Руководителю Главного управления
Федеральной регистрационной службы
по Московской области
от гр. ___________________________
(Ф.И.О., число, месяц,
год рождения)
место жительства _________________
__________________________________
паспорт: _________________________
выдан ____________________________
__________________________________
ИНН ______________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу возвратить мне денежные средства в сумме ___________________
_________________________________________________________________,
(сумма прописью)
уплаченные за ____________________________________________________
_________________________________________________________________,
(указать основание оплаты)
в связи с ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать причину возврата)
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить на счет _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать N счета и реквизиты банка)
Приложение:
оригинал (копия) платежного документа.
«___» __________ 200__ г.
Подпись