В __________________ районный (городской) суд ___________________________ области
(края, республики)
______________________________________
(Ф.И.О., адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов и выплате вознаграждения
в связи с вызовом в суд
Я ________________________________________________ находился(-ась)
(указать срок пребывания в суде)
в суде по вызову в качестве __________________________________________
(свидетеля, потерпевшего, законного представителя потерпевшего, эксперта, специалиста, переводчика)
За время моего пребывания в суде мне надлежит выплатить _______________
(указать примерную сумму денег и по возможности обосновать ее размер)
В соответствии со статьей 95 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Выплатить мне в возмещение расходов в связи с вызовом в суд _______________________ руб.
«___»_________ _200_ г. ______________
(подпись)