В районный (городской) суд области
ИСТЕЦ: _________________________ (ф. и. о., адрес)
ОТВЕТЧИК: _______________________ (наименование и адрес организации, ответственной за состояние дороги, где произошло ДТП)
Цена иска: __________________
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью, имуществу, компенсации морального вреда
В (указать место и время ДТП) я не справился с управлением из-за (указать причины, например, повреждение дорожного покрытия и т.п.), что послужило причиной дорожно-транспортного происшествия.
Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине ответчика, который обязан был (указать меры по обеспечению безопасности дорожного движения, соблюдение которых входило в обязанность ответчика), но не сделал этого. Вина ответчика подтверждается материалами проверки, проведенной ГИБДД (указать подтверждающие вину ответчика документы).
Последствия дорожно-транспортного происшествия
В результате этого дорожно-транспортного происшествия мне были причинены телесные повреждения (указать степень тяжести), что подтверждается медицинской справкой (указать номер и дату документа); принадлежащий мне автомобиль (марка, номерной знак) был поврежден, что подтверждается актом осмотра автомобиля, составленным ГИБДД на месте ДТП.
Материальный ущерб
Причиненный мне материальный ущерб составляет:
- По заключению медико-социальной экспертной комиссии (указать номер и дату документа) я являюсь инвалидом (указать группу), потеря трудоспособности составляет (указать, сколько процентов). Поскольку мой средний заработок до ДТП составлял (указать сумму) рублей, то утраченный заработок составляет — (указать сумму) рублей;
- Мною также понесены дополнительные расходы, связанные с повреждением здоровья (указать: лечение, протезирование, дополнительное питание и т.п.) на сумму — (указать сумму) рублей;
- Согласно калькуляции (указать номер документа, дату составления, организацию), произведенной на основании акта осмотра автомобиля (указать номер документа, дату составления), стоимость ремонта моего автомобиля составляет — (указать сумму) рублей; за составление калькуляции мною уплачено — (указать сумму) рублей; за уведомление ответчика телеграфом о месте и времени осмотра автомобиля — (указать сумму) рублей;
- Поскольку ответчик добровольно возместить ущерб отказался, я был вынужден воспользоваться услугами адвоката, оплата которых составила — (указать сумму) рублей.
Итого, общая сумма причиненного материального ущерба составляет — (указать сумму) рублей.
Моральный вред
Последствия телесных повреждений я ощущаю до сих пор, что причиняет мне физические и нравственные страдания, которые выражаются (указать: боль, переживания, хромота и т.п.). Нанесенный мне моральный вред я оцениваю — (указать сумму) рублей.
На основании ст. 15, 151, 1064, 1100 ГК РФ, ПРОШУ:
Взыскать с ответчика в мою пользу:
- В возмещение причиненного материального ущерба — (указать сумму) рублей, а также уплаченную мною по настоящему иску госпошлину — (указать сумму) рублей;
- В возмещение причиненного мне морального вреда — (указать сумму) рублей.
Приложения:
- Материалы проверки ГИБДД (справка, протокол)
- Медицинские документы (справка медицинского учреждения, заключение МСЭК и т.п.)
- Документы, подтверждающие дополнительные расходы, связанные с повреждением здоровья (справки, счета, квитанции и т.п.) с копиями для ответчика
- Документы, подтверждающие материальный ущерб (калькуляция стоимости ремонта, заключение о потере товарного вида автомобиля, акты осмотра автомобиля, квитанция об оплате расходов за составление калькуляции, квитанция об отсылке телеграммы ответчику и др.) с копиями для ответчика
- Справка о заработной плате до ДТП
- Расчет утраченного заработка
- Квитанция об оплате услуг адвоката
- Квитанция об оплате государственной пошлины (за взыскание имущественного ущерба)
- Копия искового заявления для ответчика
_________________ (подпись)
__________ (дата)