Заявление о возврате средств инвестирования (приложение к положению о порядке возврата владельцам ценных бумаг денежных средств (иного имущества), полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг,выпуск которых признан несостоявшимся или недействительным)

Заявление о возврате средств инвестирования

Адрес для подачи заявления

        _______________________________________________
        (указывается адрес, по которому должно быть
                   направлено заявление)
        

Место жительства владельца ценных бумаг

        _______________________________________________
        (указывается место жительства (почтовый адрес)
                   владельца ценных бумаг)
        

Детали заявления

г. ______________ ______________ 200_ г.

Информация о владельце и представителе

        _________________________________________________________________
        (указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование)
        
        владельца  ценных бумаг и  его представителя (в случае,  если интересы
        владельца представляет его представитель) прошу возвратить ___________
        _____________________________________________________________________.
        (указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях)
        

Способ возврата средств

        Указанную сумму  прошу  перечислить _____________________________
                                   (указываются банковские реквизиты)

        или выдать в наличной форме.
        

Подпись

        Фамилия, имя, отчество                  _________________________
                                                        (подпись)